【原因】
〇年〇月に発症した、＜慢性腎不全・ネフローゼ症候群・糖尿病I型 II型・高血圧症その他［ご自身で記載ください］＞が原因です。

【詳細】
・〇年〇月に、人工透析を開始しました。
・＜右前腕・左前腕・その他［ご自身でご記載ください］＞にシャントがあります。
※糖尿病の方の場合
腎臓以外に、＜〇〇の症状があります［眼・下肢等、具体的な症状をご自身でご記載ください］・症状はありません＞。

【原因】
〇年〇月に発症した、＜慢性腎不全・ネフローゼ症候群・糖尿病I型 II型・高血圧症その他［ご自身で記載ください］＞が原因です。

【詳細】
・〇年〇月に、移植手術を受けました。
・手術以降、体調は＜良好です・疲れやすいですが、日常生活や就業に支障はありません・その他［ご自身で記載ください］＞。
※糖尿病の方・その他該当する方の場合
腎臓以外に＜〇〇の症状があります［眼・下肢等、具体的な症状をご自身でご記載ください］・症状はありません＞。

• ・重量物の運搬は、＜可能・〇kgまでであれば可能・避けたい＞です。
• ・透析日以外の残業は、＜〇時間／日まで可能・不可能＞です。

【通院】

• ・週〇回、◯曜日に、〇時～〇時までの計〇時間、〇駅から徒歩〇分の病院で透析を行っています。
• ・＜（午前中に透析の場合）〇時から就業開始可能です・（終業後に透析の場合）最終受付時間の〇時〇分に間に合うように退社します＞。
• ・転院は、＜可能・不可＞です。
• ・曜日の変更は、＜可能・不可＞です。
• ・透析日以外の通院は、＜〇〇のために〇回／月ございます・ございません＞。

• ・デスクワーク上の配慮は、＜必要ございません・その他［頂きたい配慮内容を記載ください］＞。
• ・残業は、＜月に〇時間まで可能・可能＞です。

【通院】

• ・現在、通院は＜ございません・〇か月に一度ございます＞。
• ・通院にあたっては、＜半休（午前休もしくは午後休）をいただきます or 全休をいただきます or 就業時間外に通院しているので通院に伴う休暇は不要です＞。